TS 19 -09-2023.
El Tribunal Supremo reitera que, aunque no estén incluidas en la cartera de servicios comunes del SNS, las operaciones voluntarias de corrección de la vista dan derecho a la prestación por IT si la baja y su seguimiento se realizan por los servicios públicos de salud. Diferencia estos supuestos de las operaciones puramente estéticas que están excluidas del sistema.
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Social, de 19 de septiembre de 2023.
La trabajadora se somete a una intervención en ambos ojos mediante cirugía refractiva por padecer miopía y astigmatismo. Aunque se emite parte de baja por enfermedad común, la Mutua con la que la empresa tiene concertada la cobertura de la IT deniega el reconocimiento de la prestación por considerar que su origen está en una prestación no financiable por la seguridad social, al tratarse de intervención puramente estética.
Disconforme la trabajadora interpone demanda que es desestimada tanto en la instancia como en suplicación. Ambas instancias consideran que se trata de una operación meramente estética, al no haberse acreditado la concurrencia de un elemento patológico que supusiera un problema de salud que obstaculizara su vida diaria o profesional. Añaden, además, que todos los procedimientos con finalidad estética, entre ellos, la corrección de los efectos de refracción por medios quirúrgicos, están excluidos de la cartera de servicios de la seguridad social. Se interpone recurso de casación en unificación de doctrina.
La cuestión que se plantea consiste en determinar si una IT derivada del tratamiento quirúrgico de la miopía, no está incluido en la cartera de servicios de la seguridad social, puede o no dar lugar a las prestaciones económicas correspondientes de la seguridad social.
Para resolver el recurso, el TS recuerda que esta cuestión ha sido resuelta por anteriormente por el TS (TS 8-1-20, rec 3179/2021) y establece lo siguiente:
1) Recuerda que la OMS considera que tanto la miopía como el astigmatismo son enfermedades caracterizadas por problemas de visión. Aunque hasta la fecha la única posibilidad de solucionar estos problemas era uso de gafas y lentillas, pueden ser tratados a través de la cirugía ocular. Aunque este tratamiento no está incluido en la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud, se está en presencia de un verdadero tratamiento médico de enfermedades oculares. Además, las CCAA podrían incluirlo en su propia cartera de servicios. En consecuencia, se está en presencia de una enfermedad, aunque este específico tratamiento no está cubierto. Por ello, lo que se discute es si esta situación puede ser configurada como IT a efectos de prestaciones.
2) La art.169 de la LGSS establece que tienen la consideración de situaciones determinantes de IT las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo. En cuanto que la trabajadora se encuentra impedida para el trabajo y recibe asistencia sanitaria, lo que se discute es si el hecho de que la asistencia sanitaria haya sido prestada por la medicina privada le impide ser titular de la prestación discutida. El TS considera que la respuesta debe ser negativa pues se dan los requisitos básicos para acceder a la situación de IT. Señala el TS que la referencia que hace la LGSS a “la asistencia de la Seguridad social” no debe entenderse de modo que esta únicamente pueda ser prestada por Seguridad Social de manera directa. Lo que implica esta referencia es que los servicios de la Seguridad Social son los únicos competentes para el control de la IT y para emitir los correspondientes partes médicos de baja, de confirmación de la misma y de alta.
3) Por tanto, lo decisivo no es que el tratamiento médico esté o no financiado por los servicios públicos de salud, sino si de enfermedad se deriva una situación incapacitante para el trabajo a juicio de los servicios públicos de salud quienes, a través de sus prescripciones facultativas controlarán la concurrencia del requisito incapacitante según lo previsto reglamentariamente.
En el supuesto enjuiciado la trabajadora padece una patología ocular por la que puede recibir distintos tratamientos, entre otros, los más avanzados y modernos que no están cubiertos por el SNS. Señala el TS que el que la enferma acuda a voluntariamente y a sus expensas a este tratamiento no puede impedir que sus consecuencias incapacitantes se cubran por la prestación del IT, siempre que el control de la situación se lleve a cabo por los servicios médicos públicos competentes.
